بازگشت به صفحه اصلی ثبت سفارش بیمه درمان تکمیلی خانواده و انفرادی نام بیمه گذار (سرپرست خانواده) :*نام خانوادگی بیمه گذار:*شغل بیمه گذار (سرپرست خانواده) :*سن بیمه گذار (سرپرست خانواده) :*شماره همراه بیمه گذار:*شماره تلفن ثابت (با ذکر کد شهر):*آدرس بیمه گذار:*مشخصات کلی سایر اعضای خانواده بیمه گذار :*نام و نام خانوادگیسننسب با بیمه گذار پس از بررسی اولیه مشخصات دقیق اعضای خانواده و مدارک مربوطه اخذ خواهد شد . آیا دفترچه درمانی پایه (تامین اجتماعی ، سلامت یا سایر ) دارید؟*بلهخیرآیا در حال حاضر شما و همه اعضای خانواده از سلامت کامل برخوردار هستند ؟*بلهخیرتوضیحات در مورد مشکلات سلامتی خود یا اعضای خانواده و علت سفارش بیمه درمان تکمیلی:* توضیحات تکمیلی :سایر پوششهای تکمیلی مورد درخواست : پوشش هزینه های زایمان پوشش هزینه ویزیت و دارو پوشش هزینه های دندانپزشکی انتخاب شما برای نحوه پرداخت حق بیمه ؟*یکجا (بصورت سالانه با 10% تخفیف )اقساطی (بصورت ماهانه )ماهانه حداکثر تا چه مبلغی میخواهید حق بیمه پرداخت نمائید ؟*این مبلغ در انتخاب طرح مورد متناسب با توان مالی شما موثر است . مبلغ را به ریال ثبت فرمائید . سالانه حداکثر تا چه مبلغی میخواهید حق بیمه پرداخت نمائید ؟*این مبلغ در انتخاب طرح مورد متناسب با توان مالی شما موثر است . مبلغ را به ریال ثبت فرمائید . شماره کارت بانکی 16 رقمی بیمه گذار :*لطفا شماره کارت را بدون فاصله و خط تیره و هر علامت دیگری و در حالت انگلیسی صفحه کلید وارد کنید . این iframe حاوی منطق مورد نیاز برای پردازش فرم های گرویتی مبتنی بر Ajax است.